Riflessioni sulla Ricostruzione Mammaria

Nel 1990 John Bostwick III, nel suo basilare testo Plastic and Reconstructive breast surgery, scriveva nella prefazione:

“Il chirurgo plastico è considerato da molti pazienti una autorità nel campo della chirurgia mammaria e spesso gli viene richiesto un parere sulla mastectomia nella profilassi del tumore mammario o sulla terapia dei nodi e del dolore della mammella. Per aiutare questi pazienti il Chirurgo Plastico deve informarli sui maggiori fattori di rischio che possono determinare lo svilupparsi di un tumore maligno della mammella, sul comportamento nella sorveglianza in caso di presenza di tali fattori e sui potenziali rischi e benefici derivanti da una chirurgia preventiva”.

Eravamo nel 1990, ma da quello che è apparso in questi giorni sui media relativamente al caso della “star ” Angelina Jolie, ha fatto credere o pensare all’opinione pubblica che in questi ultimi 23 anni gli specialisti oncologi e plastici non si fossero mai posti il problema. 

Noi spessissimo, nell’espletamento della nostra professione ci confrontiamo con decisioni di questo tipo, e sappiamo come affrontarle dal punto di vista etico, scientifico e psicologico.
Sapevamo da decenni che la familiarità è un importante fattore di rischio.

Oggi in più siamo a conoscenza della presenza di una mutazione del BRCA1/2.
Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla familiarità, dall’eccesso di estrogeni endogeni, dalla densità mammografia del tessuto etc .

Queste nuove, ma non nuovissime conoscenze (mutazione BRCA1/2) hanno scatenato nelle donne il timore di poter essere colpite dal cancro della mammella, forse solo perché una nota attrice ha deciso di procedere ad una ” mastectomia bilaterale profilattica ” e lo ha reso pubblico.

Innanzitutto non sappiamo nulla di ufficiale sul trattamento chirurgico a cui l’attrice si è sottoposta. Quindi ogni commento sul caso è sconsigliabile.

Ma se parlassimo dell’argomento con una nostra paziente dovremmo metterla al corrente di numerosi aspetti controversi:
1 – non c’è alcuna certezza che i fattori di rischio portino allo svilupparsi di un carcinoma mammario

2 – il tumore che colpisce una mammella non si svilupperà automaticamente anche nell’altra

3 – la mastectomia può essere radicale con o senza linfoadenectomia (dipende dal risultato del linfonodo sentinella  e da quello della agobiopsia)

4 – la mastectomia sottocutanea può essere utilizzata solo in alcuni casi, sia dal punto di vista oncologico che estetico

Quindi se parliamo di una mastectomia bilaterale (?), come nel caso di Angelina Jolie, la demolizione e la successiva ricostruzione potrebbero avere un senso se si raggiungeranno questi due risultati:

eliminazione del tessuto ghiandolare e un risultato estetico buono/brillante.

L’ adenomammectomia sottocutanea (asportazione delle ghiandole) non è garantita al 100%, in quanto per ragioni tecnico chirurgiche legate alla vascolarizzazione della cute e del complesso areola-capezzolo dobbiamo seguire alcune linee guida di risparmio.

L’aspetto morfolologico delle mammelle (piccole , medie, grandi) condiziona la scelta della tecnica da utilizzare e quindi il risultato cosmetico.

Inoltre :

– Si perde la possibilità dell’allattamento per quanto riguarda le donne in età fertile

– Si perde la sensibilità del complesso areola capezzolo, in caso di sua conservazione

Come si evince da queste poche considerazioni la decisione di optare per una mastectomia bilaterale profilattica è un evento limitato a singoli ed approfonditi casi e deve essere condiviso dall’oncologo e dal chirurgo plastico oltre che dalla paziente, dopo aver acquisito e valutato tutti i pro e contro.
Inoltre si potrebbe incorrere, nel caso di donne in età fertile, nelle pieghe di un reato da parte del chirurgo, in quanto si impedirebbe un eventuale allattamento, non in presenza di una neoplasia accertata.

In conclusione sono decenni che affrontiamo “con scienza e coscienza” questa problematica, e non esiste un protocollo in tal senso, ma certamente siamo in grado di decidere insieme alla paziente il cammino da percorrere non condizionandola ad effettuare un intervento così delicato sia dal punto di vista medico-chirurgico che da quello psicologico.

Non può e non deve essere una vaga notizia riguardante un personaggio pubblico a confondere ed allarmare pazienti psicologicamente fragili.
Esiste ed è deputata ad una informazione corretta una comunità scientifica !

Quello è il punto di riferimento.

Dottor Giancarlo Liguori – Chirurgo Plastico Torino ©Riproduzione Riservata

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Alcune riflessioni sulla fotografia clinica.

Dopo aver letto, nell’ultima newsletter dell’ISAPS, un editoriale del medico statunitense Bob Aicher sulla “foto pirateria”, sono stato stimolato a scrivere alcune riflessioni personali sull’argomento e in particolare sulla Fotografia Clinica.

Ho sempre ritenuto, fin dall’inizio della mia professione, che la Fotografia Clinica rappresentasse uno strumento indispensabile nelle mani del Chirurgo Plastico.

Ecco un elenco di quelli che secondo me dovrebbero essere gli obiettivi che il Chirurgo Plastico si prefigge con l’utilizzo della Fotografia Clinica:

 

– documentazione a scopo medico legale
– documentazione a scopo didattico
– documentazione a scopo autocritico
– documentazione a scopo progettuale
– documentazione a potenziamento o meno della propria autostima

In qualsiasi dei sopracitati obiettivi, il presupposto è che la Fotografia Clinica sia attendibile, correttamente e ripetitivamente eseguita, e di buona/ottima qualità visiva.

Nei decenni passati, nei Congressi Internazionali ai quali assistevo, mi vergognavo nell’ascoltare alcune pessime o scadenti presentazioni da parte di colleghi che non facevano altro che far apparire ai partecipanti il relatore modesto ed inaffidabile, o comunque poco attendibile anche se a volte esprimeva concetti interessanti.

La cosa appariva ancora più grave quando proveniva da ambienti universitari o di ricerca.
Per questo dovrebbe essere un dovere dei corsi di specializzazione, inserire nei loro programmi argomenti di perfezionamento in questo campo, come pure di speech.

L’avvento del digitale ha favorito il compito del Chirurgo Plastico. Da anni, infatti, non dipendiamo più da un professionista, e possiamo visionare ed archiviare immediatamente la documentazione in nostro possesso.

Vorrei illustrare nel dettaglio i cinque obiettivi sopracitati:

Scopo medico-legale

Dovrebbe essere un obbligo di legge conservare in archivio il pre e il post operatorio. Questo va a favore anche dello specialista in caso di eventuale contestazione.
Troppe volte sentiamo dire nelle diatribe processuali che il medico “non trova o ha perso la documentazione relativa“ al caso, senza che il Giudice punisca questo atteggiamento.

Scopo didattico

Prima considerazione: la documentazione è uno strumento indispensabile per l’insegnamento. Mette gli studenti nelle condizioni di apprendere al meglio le tecniche, di analizzare i particolari, e di valutare i risultati anche in relazione al tempo trascorso e quindi alla affidabilità.
Naturalmente quando si fotografano i pazienti e si proiettano le loro immagini, si viola la loro privacy. E questo è un primo punto dolente da regolamentare.
La seconda considerazione è la “appropriazione indebita di immagini non proprie”, quindi millantato credito. La rete è accessibile a tutti e non subisce controlli ed è ormai consuetudine abusiva “rubare“ immagini di colleghi e farle proprie.
La terza considerazione è la mistificazione dei risultati.
Sono presenti in rete, anche gratuitamente, software di fotoritocco che trasformano i risultati allo scopo di irretire la buonafede di chi li osserva per giudicare la professionalità del chirurgo. Tutto ciò è illegale oltre che deontologicamente scorretto.

Scopo autocritico

L’osservazione ripetuta dei propri risultati induce il Chirurgo Plastico a valutare e migliorare la propria tecnica e condotta.

Scopo progettuale

Molti professionisti tendono a mostrare sui loro siti, grazie a programmi di fotoritocco tipo Photoshop, i rendering del risultato.
E’ una pratica millantatoria ed illusoria.
Sappiamo benissimo la difficoltà che esiste nel riprodurre una tecnica chirurgica ed un pensiero.
Troppe sono le variabili, quindi si illude solo il paziente con aspettative irrealizzabili ed irrealistiche.

Potenziamento o depotenziamento della propria autostima

Sono due concetti molto importanti.
Spesso siamo indotti, al termine di un intervento, a pensare che avremmo potuto fare meglio o sbagliare meno.
Un’attenta e riflessiva osservazione delle immagini pre e post operatorie aumenta la nostra autostima nel caso in cui siamo stati troppo autocritici.
Anche un depotenziamento della nostra autostima rappresenta un evento positivo, laddove troppe volte ci siamo sentiti onnipotenti.

In conclusione, la fotografia rappresenta uno strumento fondamentale ed indispensabile per la professione di Chirurgo Plastico Ricostruttore ed Estetico, ma al tempo stesso con l’avvento delle moderne tecnologie, nuove problematiche impongono una più attenta utilizzazione delle immagini.

Dottor Giancarlo Liguori – Chirurgo Plastico Torino ©Riproduzione Riservata

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